SGK Genel Sağlık Sigortası Alternatif Geri Ödeme Yönetmeliği

SOSYAL GÜVENLIK KURUMU GENEL SAGLIK SIGORTASI ALTERNATIF GERI ÖDEME YÖNETMELIGI

BIRINCI BÖLÜM

Amaç ve Kapsam, Dayanak ve Tanimlar

Amaç ve kapsam

MADDE 1 – (1) Bu Yönetmeligin amaci; Kurumca finansmani saglanan/saglanacak olan saglik alanindaki ürün ve hizmet gruplarinin, ihtiyaç duyulan alanlarda mevcut ödeme usul, esas ve kurallari disinda mali veya tibbi olarak getirecegi faydaya göre ödeme kapsamina alinmasi veya mevcut ödeme usul, esas ve kurallarinin degistirilmesi ile yurtdisindan temin edilen, ülkemizde imal edilemeyen veya bulunmayan ürün gruplarinin üretiminin, ithal ürünlerin yerli üretime geçmesinin, piyasada bulunurlugunun saglanmasi hususlarinin tesvik edilmesi amaciyla olusturulan alternatif geri ödeme yöntemlerinin belirlenmesine iliskin usul ve esaslari düzenlemektir.

Dayanak

MADDE 2 – (1) Bu Yönetmelik, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayili Sosyal Sigortalar ve Genel Saglik Sigortasi Kanununun 63 üncü ve 73 üncü maddelerine ve 16/5/2006 tarihli ve 5502 sayili Sosyal Güvenlik Kurumu Kanununun 41 inci maddesine dayanilarak hazirlanmistir.

Tanimlar

MADDE 3 – (1) Bu Yönetmelikte geçen;

a) Alternatif geri ödeme modeli: Kurumca finansmani saglanan/saglanacak olan saglik alanindaki ürün ve hizmet gruplarinin, ihtiyaç duyulan alanlarda mevcut ödeme usul, esas ve kurallari disinda mali veya tibbi olarak getirecegi faydaya göre ödeme kapsamina alinmasi veya mevcut ödeme usul, esas ve kurallarinin degistirilmesi ile yurtdisindan temin edilen, ülkemizde imal edilemeyen veya bulunmayan ürün gruplarinin üretiminin, ithal ürünlerin yerli üretime geçmesinin, piyasada bulunurlugunun saglanmasi hususlarinin tesvik edilmesi amaciyla olusturulan geri ödeme modellerini,

b) Daire baskanligi: Saglik hizmetinin konusuna göre alternatif geri ödeme modeline iliskin islemleri yürütecek Ilaç ve Eczacilik Daire Baskanligi, Tibbi Malzeme Daire Baskanligi veya Saglik Hizmetleri Daire Baskanligini,

c) Firma temsilcisi: Alternatif geri ödeme modeline iliskin çalismalarin yürütümünde firma adina görev alacak firmanin kanuni temsilcisi/temsilcilerini veya yetkilendirildigine dair noterden alinmis belgeye sahip firma temsilcisi/temsilcilerini,

ç) Firma yetkilisi: Alternatif geri ödeme modeline iliskin sözlesme metnini firma adina imzalamaya yetkili firmanin kanuni yetkili/yetkililerini veya yetkilendirildigine dair noterden alinmis belgeye sahip firma yetkilisi/yetkililerini,

d) Gizlilik ve etik kurallar belgesi: Komisyona katilacak üyeler ile Kurum/ilgili kurum ve/veya kurulus/kamu ilgili personeli ve firma yetkilisi/temsilcisi tarafindan imzalanmasi gereken Kurum tarafindan hazirlanan gizlilik ile etik kurallarin belirtildigi Ek-1’de yer alan belgeyi,

e) Komisyon: Bu Yönetmelik kapsaminda Kurumca finansmani saglanan/saglanacak olan saglik hizmetleri ile ilgili alternatif geri ödeme modeli ve buna iliskin ödeme usul ve esaslari ile sözlesme taslak metinleri hazirlamak amaciyla Kurum tarafindan olusturulan ve bu saglik hizmeti bedellerinin belirlenmesinde Saglik Hizmetleri Fiyatlandirma Komisyonu tarafindan yetkilendirilen Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Saglik Sigortasi Alternatif Geri Ödeme Komisyonunu,

f) Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,

g) Kurum Baskani: Sosyal Güvenlik Kurumu Baskanini,

g) Liste: SUT ekinde ve/veya Kurumun resmî internet sitesinde yayimlanan ilgili listeleri,

h) Saglik hizmeti: Genel saglik sigortalisi ve bakmakla yükümlü oldugu kisilere yönelik olarak, 5510 sayili Kanunun 63 üncü maddesi kapsaminda finansmani saglanan/saglanacak tibbî ürün ve hizmetleri,

i) Saglik hizmeti sunucusu/Firma: Saglik hizmetini sunan ve/veya üreten özel hukuk tüzel kisilerini ve bunlarin tüzel kisiligi olmayan subelerini,

i) Saglik hizmetleri bilimsel ve akademik danismanlik komisyonlari: Görüs ve önerilerine basvurulmak üzere, Kurumca akademisyen ve/veya ilgili dal uzmanlarindan olusturulan ve Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürü tarafindan belirlenen komisyonlari,

j) Sözlesme: Alternatif geri ödeme modelinin yürütümüne iliskin teknik ve hukuki hükümleri içeren metni,

k) SUT: 24/3/2013 tarihli ve 28597 sayili Resmî Gazete’de yayimlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Saglik Uygulama Tebligini,

l) Teklif formu: Komisyona yapilacak basvurularda alternatif geri ödeme modeline iliskin bilgileri içeren formu,

m) Yönetim Kurulu: Sosyal Güvenlik Kurumu Yönetim Kurulunu,

ifade eder.

IKINCI BÖLÜM

Komisyonun Çalisma Usul ve Esaslari ve Basvurular

Komisyonun olusumu

MADDE 4 – (1) Komisyon, asagida belirtilen sekilde tesekkül eder:

a) Komisyon; Kurum Baskani baskanliginda, Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürü ile Saglik Bakanligi, Maliye Bakanligi, Kalkinma Bakanligi ve Hazine Müstesarliginin en az daire baskani düzeyinde görevlendirecegi birer temsilci olmak üzere 6 asil üyeden olusur.

b) (a) bendinde sayilan bakanlik ve ilgili kurumlarca ayni yetkilere sahip oldugu belirtilerek Komisyon Baskani hariç olmak üzere, Komisyondaki asil üye sayisi kadar da en az daire baskani düzeyinde kisiler yedek üye olarak bildirilir.

c) Komisyon Baskaninin toplantilara katilamayacagi durumlarda Komisyon, Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürü baskanliginda toplanir.

ç) Üye isimleri ve üye degisikligi halinde yeni üye isimleri, yazili olarak Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürlügüne bildirilir.

d) Komisyona katilacak üyeler gizlilik ve etik kurallar belgesini imzalayarak görevlerine baslar.

e) Ilgili kurumlar, üyelerin Komisyon toplantilarina katilimini saglamakla yükümlüdür.

Komisyon Baskaninin görevleri

MADDE 5 – (1) Komisyon Baskaninin görevleri sunlardir:

a) Komisyonun çalismalarini koordine etmek.

b) Belirlenen geri ödeme modelinin yürütümüne iliskin Kurumun ilgili birimleriyle ve diger kuruluslar ile koordinasyonu saglamak.

c) Geri ödeme modeli kapsamindaki saglik hizmetine iliskin ödeme kurallari ile katilim payi muafiyeti konularinda alinan kararlarin SUT’ta yayimlanmasini saglamak üzere yetkisi dahilindeki islemleri yürütmek.

ç) Belirlenen alternatif geri ödeme modeline göre ulusal politikalara ve ihtiyaca yönelik ön yeterlik kriterlerinin, sözlesme metinlerinin ve teklif formlarinin degerlendirilmesine iliskin dokümanlarin hazirlanmasini saglamak, gerektiginde bunun için çalisma ekipleri kurmak, bilimsel ve akademik danismanlik komisyonundan veya gerçek/tüzel kisilerden görüs/hizmet alimi yapilmasi için gerekli islemleri yürütmek.

Komisyonun görev ve yetkileri

MADDE 6 – (1) Komisyonun görev ve yetkileri sunlardir:

a) Kurumca finansmani saglanan/saglanacak saglik hizmetleri kapsaminda yer alan veya kapsama alinmak üzere yapilan saglik hizmeti basvurularindan, ilgili daire baskanliginca hazirlanan gündem konularini degerlendirmek ve karara baglamak.

b) Kurumca finansmani saglanan/saglanacak saglik hizmetleri ile ilgili mali veya tibbi olarak getirecegi faydaya göre olusturulacak geri ödeme modelini, sözlesme taslaklarini belirlemek ve karara baglamak.

c) Geri ödeme modeli olusturularak ödeme kapsamina alinacak saglik hizmeti bedellerini, Saglik Hizmetleri Fiyatlandirma Komisyonu tarafindan verilen yetkiye dayanilarak belirlemek ve karara baglamak.

ç) Ihracata yönelik üretimi tesvik etmek amaciyla geri ödeme modelleri ile ödeme usul ve esaslarini degerlendirerek bu kapsamda ödenecek saglik hizmetlerinin bedellerini karara baglamak ve ödeme kapsaminda bulunan diger tedavi seçeneklerinin ödemesinin devam edip etmeyecegi yönünde de karar almak.

d) SUT’un ilgili maddesinde belirlenmis kamu kurum iskonto oranlarinin disinda iskonto orani belirleme ve gizleme (dogrudan Kurum tarafindan firmadan alinan ve kamu fiyatina esas olan kamu kurum iskontosunun eczanelere gösterilmeyip gizlenmesi) hususlarini degerlendirmek ve karara baglamak.

e) Yurtdisindan temin edilen ilaçlar da dahil olmak üzere ödeme kapsamina alim garantisi verilerek alinacak saglik hizmetleri ve bunlara iliskin saglik hizmeti bedellerini belirlemek ve karar almak, gruptaki diger tedavi seçeneklerinden gerekli görülenlerin de ödemeden çikarilmasi yönünde karar almak.

f) Çalismalar sirasinda gerekli görülen gündem disi konulari degerlendirmeye almak ve karara baglamak.

g) Sözlesmelerin güncellenmesi (Fiyat, Kisa Ürün Bilgisi (KÜB)/Kullanim Kilavuzu (KT) degisiklikleri dahil) ile süresinin dolmasindan önce feshi, sürenin bitimi halinde yenilenmesi hususlarini karara baglamak.

g) Belirlenen geri ödeme modeline göre katilim payi muafiyeti konusunu karara baglamak.

h) Belirlenen geri ödeme modeli ile listeye ilave edilmis saglik hizmetine alternatif olan basvurulari degerlendirmek.

(2) Komisyonun ulusal politikalara bagli olarak, yerlilesme ve yüksek teknoloji transferini saglamaya yönelik gizlilik esasi olmayan çalismalarla ilgili olarak görev ve yetkileri sunlardir:

a) Ülkemizde imal edilemeyen veya bulunmayan yüksek teknolojili ürün gruplarinin üretiminin, ithal ürünlerin yerli üretime geçmesinin, piyasada bulunurlugunun saglanmasinin tesvik edilmesi amaciyla alternatif geri ödeme modellerini degerlendirmek ve maliyet etkililik kriterlerini göz önüne alarak geri ödeme modelini karara baglamak.

b) Alternatif geri ödeme modeli ile alimi kararlastirilan saglik hizmetine iliskin tekliflerin alinmasi ve degerlendirilmesi, firmalarla imzalanacak sözlesmelerin ve saglik hizmeti bedellerinin karara baglanmasi ile ilgili olarak:

1) Ön yeterlik kriterlerine uygun bulunan firmalarin belirlenmesini, uygun olmayanlarin bilgilendirilmesini saglamak.

2) Belirlenen firmalarin tamaminin teklif vermeye davet edilmesini saglamak.

3) Ön yeterlik kriterlerine göre yapilan degerlendirme sonucunda yeterli bulunmus ve usulüne uygun tekliflerini sunmus belli istekli firmalarin tamaminin davet edilmesi suretiyle teklifleri ve sözlesme sartlarini müzakere etmek.

4) Müzakereler sonucunda sadece en düsük fiyatli teklifi degil; verimlilik, kalite, teknik üstünlükler ile Kurum kaynaklarinin etkili kullanilmasi da dikkate alinarak teklifler arasindaki en avantajli fiyati ve firmayi tespit etmek.

5) Yapilacak sözlesmelerde; tespit edilen en avantajli fiyati asmamak üzere firma/firmalarin sözlesmeye esas olacak son yazili fiyat tekliflerini isteyerek karara baglamak.

6) Kesin teminat oranini veya tutarini belirlemek.

c) Sözlesmelerin uygunlugu için gerektiginde ilgili Bakanliklar, kurum/kuruluslardan görüs alinmasina karar vermek.

ç) Sözlesmenin taraflarca imzalanmasina kadar olan sürecin herhangi bir asamasinda gerekçelerini açikça belirterek gerçeklestirilmis islemlerin iptal edilmesine karar vermek.

Komisyonun çalisma esaslari

MADDE 7 – (1) Komisyonun çalisma esaslari asagida belirtilmistir:

a) Komisyon, gerekmesi halinde Komisyon Baskaninin veya Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürünün daveti üzerine toplanir.

b) Komisyon, en az 5 üye ile toplanir, tüm kararlar üye tamsayisinin salt çogunlugu ile alinir. Toplantilarda çekimser oy kullanilamaz. Karsi oy kullanan Komisyon üyeleri, gerekçesini Komisyon kararina yazar ve imzalar.

c) Çalismalar, toplanti gündeminde görüsülecek konular sonuçlandirilincaya kadar devam eder.

ç) Her toplantida gündemdeki konular, yapilan degerlendirmeler ve alinan kararlar, gerekçeleriyle birlikte ayrintili olarak düzenlenen tutanakta belirtilir. Toplanti bitiminde alinan kararlara ait tutanak Komisyon üyeleri tarafindan imzalanir.

d) Komisyon, gündem konulari ile ilgili her türlü ilave bilgi ve belgelerin yazili ve/veya sözlü olarak sunulmasini firmadan talep edebilir.

e) Gündemde yer alan saglik hizmetine iliskin geri ödeme model/modelleri ile sözlesme hükümlerinin degerlendirme sürecinde Komisyonca gerekli görülen hallerde firma temsilcisi/yetkilisinin katilimi saglanir.

f) Geri ödeme modelinin belirlenmesi ve/veya yürütümü sürecinde Komisyon tarafindan belirlenecek üniversite hastaneleri ile egitim ve arastirma hastanelerinden bu kapsamda çalisma talep edilebilir, bu amaçla ilgili daire baskanliginca hizmet alimi yapilabilir. Çalismalarin sonucu Komisyon tarafindan degerlendirilir.

g) Komisyon tarafindan belirlenerek karara baglanan sözlesme metni, firma yetkilisi ile Kurum Baskani tarafindan, Kurumca belirlenen gün ve saatte imzalanir.

g) Taraflarca imzalanan sözlesme ile ekinde bulunmasi zorunlu firma yetkilisi imza sirküleri ve teminat mektubu, geregi yapilmak üzere Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürlügüne gönderilir.

h) Komisyon, alternatif geri ödeme modeli olusturularak ödeme kapsamina alinmis saglik hizmeti ile ilgili olarak, Komisyonca belirlenen sürelerde Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürü tarafindan bilgilendirilir.

Daire baskanliginin Komisyonla ilgili çalisma esaslari

MADDE 8 – (1) Daire baskanliginin çalisma esaslari asagida belirtilmistir:

a) Ilgili daire baskanliginin Komisyonla ilgili çalismalari Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürü tarafindan koordine edilir.

b) Taslak sözlesme ve geri ödeme modeli çalismalarinda yer alacak Kurum personeli, ilgili daire baskaninin teklifiyle Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürü tarafindan belirlenir.

c) Basvurular ile ilgili literatür degerlendirilmesi, klinik ve teknik veriler ile ekonomik ve mali degerlendirmeler yapilir ve Komisyona gündem hazirlanir. Gündem hazirligi sürecinde gerek görülen durumlar, Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürü araciligi ile Komisyonun bilgisine/kararina sunulabilir.

ç) Gerektiginde saglik hizmetleri bilimsel ve akademik danismanlik komisyonlari ve/veya gerçek/tüzel kisilerden görüs alinabilir.

d) Basvurular için olusturulacak geri ödeme model/modelleri çalismalarina ilgili daire baskanliginin belirleyecegi çalisma takvimine göre ilgili firma temsilcisinin/yetkilisinin katilimi saglanir, temsilciliklerine/yetkililiklerine iliskin belge istenir.

e) Her toplantida yapilan degerlendirmeler ve alinan kararlar, gerekçeleriyle birlikte ayrintili olarak düzenlenen tutanakta belirtilir.

f) Hazirlanan sözlesme taslagi ve tutanak degerlendirilerek karara baglanmak üzere, Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürü tarafindan, gerekli görüldügü hallerde Hukuk Müsavirligi görüsü de alinmak suretiyle Komisyona iletilir.

g) Toplantilar sonuçlandiginda hazirlanan taslak sözlesme ve alinan kararlara ait tutanak çalisma sürecine katilan kisilerce imzalanir. Katilimcilarin varsa serhleri gerekçeleri ile birlikte ayrintili olarak tutanakta belirtilir.

g) Sözlesmelerin yürütümü ile ilgili hususlar ilgili daire baskanliginca takip edilir.

h) Sözlesmesi feshedilen veya süresi bitiminde yenilenmeyen saglik hizmeti, ayni gün pasif hale getirilir ve/veya ödeme kapsamindan çikarilir.

i) Basvuru sirasinda istenilecek bilgi ve belgelerin standartlarinin belirlenmesi, ön yeterlikle ilgili teknik dokümanlarin hazirlanmasi, bunlara iliskin formlarin gelistirilmesi ve yenilenmesi saglanir.

i) Komisyonun yillik çalismalari ve alternatif geri ödeme modeli uygulamalari sonuçlari takip eden yilin ocak ayinda Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürlügü tarafindan raporlanarak degerlendirilmek üzere Yönetim Kuruluna sunulur.

Basvurular ve yeniden degerlendirme

MADDE 9 – (1) Basvurularin nasil yapilacagi ve yeniden degerlendirme kriterleri asagida belirtilmistir:

a) Basvurular;

1) Firmalar,

2) Kurum ve Komisyon üyeligi bulunan kamu kurumlari,

tarafindan yapilir.

b) Basvurulara iliskin üst yazi Kurum evrak servisine gizli evrak mevzuati kapsaminda, gizlilik esasi olmayanlar ise normal usullerle iletilir. Basvuru ekleri ise ilgili daire baskanligina elden teslim edilir.

c) Basvuru ve ekleri, Kurumca belirlenen kriterlere göre düzenlenir. Firma temsilcisi için görevlendirme belgesi, firma yetkilisi için imza sirküleri dosya ekinde bulundurulur. Sözlesme türüne göre Kurum tarafindan ilgili firmadan teminat mektubu istenir. Teminat mektubu ile ilgili miktar ile usul ve esaslar Komisyon karari ile belirlenir.

ç) Firmalar, Kuruma verdikleri her türlü bilgi ve belgelerin dogrulugundan, bilgilerin kesinlesmis olmasindan sorumludurlar. Hatali verilen bilgi ve belgelere dayanilarak alinan kararlar nedeniyle Kurumun ugrayacagi zarar, genel hükümler dogrultusunda tahsil edilir.

Komisyon çalismalarinin gizliligi

MADDE 10 – (1) Komisyonun gizlilik esasi içeren çalismalarina iliskin ilkeler asagida belirtilmistir:

a) Alternatif geri ödeme modeli çalismalari ve sözlesmenin yürütümünde görev alan firma ve Kurum ilgili personeli ile Komisyon üyeleri tarafindan gizlilik ve etik kurallar belgesi imzalanir.

b) Komisyon çalismalari sürerken ve sonuçlandiktan sonra yapilmis çalismalarin ve alinan kararlarin gizliligi esastir. Uymayanlar hakkinda idari ve adli yönden ilgili mevzuat hükümleri uygulanir.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

Son Hükümler

Yürürlük

MADDE 11 – (1) Bu Yönetmelik yayimi tarihinde yürürlüge girer.

Yürütme

MADDE 12 – (1) Bu Yönetmelik hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Baskani yürütür.

Eki için tiklayiniz.