Sağlık Hizmeti Sunucularının Faturalarının İncelenmesine Ve Bedellerinin Ödenmesine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik Birinci Bölüm

Saglik Hizmeti Sunucularinin Faturalarinin Incelenmesine Ve Bedellerinin Ödenmesine Iliskin Usul ve Esaslar Hakkinda Yönetmelik Birinci Bölüm

(08.03.2017) 
 

 
8 Mart 2017 ÇARSAMBA
Resmî Gazete
Sayi : 30001

YÖNETMELIK

Sosyal Güvenlik Kurumu Baskanligindan:
SAGLIK HIZMETI SUNUCULARININ FATURALARININ INCELENMESINE
VE BEDELLERININ ÖDENMESINE ILISKIN USUL VE
ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELIK

BIRINCI BÖLÜM

Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanimlar
Amaç
MADDE 1 – (1) Bu Yönetmeligin amaci; saglik hizmeti sunucularinin sunduklari saglik hizmeti bedeline karsilik olarak Kuruma gönderdikleri veya kisi adina düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi amaciyla; fatura eki belgelerin teslimi, örneklenmesi, incelenmesi, ödenecek tutarin tespiti ve saglik hizmeti sunucularinin degerlendirilmesine iliskin usul ve esaslari düzenlemektir.
Kapsam
MADDE 2 – (1) Bu Yönetmelik; Kurum mevzuati ve tibbi inceleme is ve islemler ile bunlari yürüten kisiler, komisyonlar ve saglik hizmeti sunucularini kapsar.
Dayanak
MADDE 3 – (1) Bu Yönetmelik, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayili Sosyal Sigortalar ve Genel Saglik Sigortasi Kanununun 63 üncü, 73 üncü, 97 nci, 103 üncü ve 107 nci maddeleri ile 16/5/2006 tarihli ve 5502 sayili Sosyal Güvenlik Kurumu Kanununun Ek 1 inci maddesine ve 10/12/2003 tarihli ve 5018 sayili Kamu Malî Yönetimi ve Kontrol Kanununun 35 inci maddesine dayanilarak hazirlanmistir.
Tanimlar
MADDE 4 – (1) Bu Yönetmelikte geçen;
a) Eczane: 18/12/1953 tarihli ve 6197 sayili Eczacilar ve Eczaneler Hakkinda Kanun kapsaminda serbest faaliyet gösteren ve birinci basamak saglik kurulusu olan serbest eczaneleri,
b) Fatura: Is, mal veya hizmet alimlarinda; isin, malin veya hizmetin özelligine veya alimin yapildigi yere göre düzenlenmesi gereken belgelerden;
1) Faturayi,
2) Fatura yerine geçen belgelerden; serbest meslek makbuzunu, gider pusulasini, müstahsil makbuzunu, giris ve yolcu tasima biletleri ile Uluslararasi Hava Tasiyicilari Birligi üyesi sirketlerce düzenlenen elektronik yolcu biletlerini ve akaryakit pompalarina bagli ödeme kaydedici cihazlara ait satis fisini,
3) Kanunen fatura veya fatura yerine geçen belgeleri düzenlemek zorunda olmayanlardan alinan Harcama Pusulasini,
4) 31/12/2005 tarihli ve 26040 üçüncü mükerrer sayili Resmî Gazete'de yayimlanan Muhasebe Yetkilisi Mutemetlerinin Görevlendirilmeleri, Yetkileri, Denetimi ve Çalisma Usul ve Esaslari Hakkinda Yönetmelikte belirlenen asgari bilgileri tasiyan alindiyi,
5) Yurt disinda yapilan is ve hizmet alimlari ile mal alim bedellerinin ödenmesinde ise, yerel teamüle uygun olarak düzenlenen ve birim amiri veya ilgili mevzuatinda belirtilen yetkililerce onayli tercümeleri ekli fatura veya benzeri belgeleri,
c) Fatura eki belge: Ilgili mevzuatlarda tanimlanan ödemeye esas olan kanitlayici belgeleri,
ç) Fatura dönemi: Her ayin birinci ve son gününü kapsayan dönemi,
d) Fatura inceleme birimi: Kurum merkez ve tasra teskilati saglik hizmet sunuculari ödeme servisini,
e) Götürü bedel: Saglik Hizmet Sunucusu tarafindan sözlesmenin geçerli oldugu dönemde verilecek saglik hizmetlerine karsilik Kurumca ödenecek sabit bütçe rakamini,
f) Kanun: 5510 sayili Kanunu,
g) Kesinti tutari: Örnekleme yöntemi ile yapilan incelemelerdeki kesinti oraninin, örnekleme orani dikkate alinarak faturanin tamamina yansitilmasi ile bulunan tutari,
g) Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,
h) MEDULA: Saglik hizmeti kullanim verisi toplamak ve bu verilere dayanarak faturalama islemini gerçeklestirmek amaciyla Kurum tarafindan uygulanan ve isletilen elektronik bilgi sistemini,
i) Optisyenlik müessesesi: 22/6/2004 tarihli ve 5193 sayili Optisyenlik Hakkinda Kanun uyarinca optisyenlik ruhsatnamesi ile açilmis müesseseleri,
i) Örnekleme yöntemi: Ödemeye esas teskil eden kanitlayici belgelerden belirlenen oranda belgenin incelemeye alinmasini ve tespit edilen kesinti oraninin tüm belgelere tesmil edilmesini,
j) Saglik hizmeti: Genel saglik sigortalisi ve bakmakla yükümlü oldugu kisilere Kanunun 63 üncü maddesi geregi finansmani saglanacak tibbî ürün ve hizmetleri ile 73 üncü madde kapsaminda belirtilen istisnai saglik hizmetlerini,
k) Saglik hizmeti sunucusu: Saglik hizmetini sunan ve/veya üreten; gerçek kisiler ile kamu ve özel hukuk tüzel kisilerini ve bunlarin tüzel kisiligi olmayan subelerini,
l) Saglik kurum/kurulusu: Saglik Bakanligi tarafindan ruhsatlandirilan gerçek kisi, kamu ve özel hukuk tüzel kisilerine ait tüm saglik kurum ve kurulusunu,
m) Satis merkezi/merkez: Saglik Bakanligi tarafindan ruhsatlandirilan; tibbi cihaz ve malzemelerin dagitiminin, satisinin veya kisiye özel üretilip uygulamasinin yapildigi yerleri,
n) Reçete Grubu:
1) A grubu reçete: Günübirlik tedavi reçeteleri de dâhil olmak üzere yatan hasta reçetelerini ve saglik raporu ile temin edilen ilaç/ilaçlari içeren reçeteleri,
2) B grubu reçete: Kurum mevzuatina göre ayri fatura edilmesine iliskin düzenleme olmayan veya içeriginde herhangi bir raporlu ilaç bulundurmayan ayaktan hasta reçetelerini,
3) C grubu reçete: Kurum mevzuatina göre ayri fatura edilmesine iliskin düzenleme olan reçeteler ile sirali dagitim sistemine tabi reçeteleri,
ifade eder.

IKINCI BÖLÜM
Fatura Eki Belgelerin Teslimi
Fatura eki belgelerin teslimi
MADDE 5 – (1) Fatura dönemi içinde, saglik hizmeti sunucusu tarafindan sunulan saglik hizmetlerine iliskin düzenlenen fatura eki belgeler, takip eden ayin 1 inci gününden 15 inci gününe (15 inci gün dâhil), 15 inci günün hafta sonu veya resmî tatile rastlamasi halinde ise takip eden ilk is gününe kadarki süre içinde Kurumun ilgili birimine teslim edilmesi halinde teslim edildigi ayin 15 inci günü, bu süre içinde teslim edilmeyen faturalar ise, Kurumun ilgili birimine teslim edildigi ayi takip eden ayin 15 inci günü teslim edilmis olarak kabul edilir. Kurum gerekli gördügü durumlarda bu süreleri uzatabilir. Teslim süreleri içinde kalmak sartiyla, fatura eki belgelerin kabulünü yapan fatura inceleme birimleri tarafindan is planina göre saglik hizmeti sunucularina fatura teslimi için randevu tarihi verilebilir.
(2) Saglik hizmeti sunucusu tarafindan, fatura eki belgeler Kurumun resmi internet sitesinde duyurulan ilgili birime teslim edilir. Kargo veya iadeli taahhütlü posta ile gönderilen belgeler için kargoya veya postaya verildigi tarih, normal posta ile gönderilen belgeler için Kurum kayitlarina giris tarihi esas alinarak islem görür. Ancak Kurum tarafindan fatura teslim tarihi mücbir sebeplerle ertelenebilir. Bu durumda faturalarin teslimi için verilen ek süre içerisinde teslim edilen faturalar zamaninda teslim edilmis sayilir. 
(3) Eczaneler tarafindan her ayin 1’i ile 15'i arasinda karsilanan kan ürünü ve hemofili reçeteleri takip eden 3 is günü içinde, her ayin 16’si ila ay sonu arasinda karsilanan reçeteler ise takip eden 3 is günü içinde olmak üzere ayda iki kere faturalandirilarak Kurumun ilgili tasra teskilatina teslim edilir.
(4) Götürü bedel sözlesmesi yapilan saglik hizmet sunucusu verecegi saglik hizmetlerine ait bilgileri Kurumun ilgili mevzuati çerçevesinde MEDULA sistemine kaydederek, yine anilan mevzuatta yer alan süre ve kurallar çerçevesinde dönem sonlandirmasi yapar.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
Saglik Kurum/Kurulusu Fatura Eki Belgelerin Örneklenmesi ve Incelenmesi
Fatura eki belgelerin örneklenmesi
MADDE 6 – (1) Genel saglik sigortasi kapsaminda yer alan kisilere, finansmani karsilanan saglik hizmetlerine iliskin olarak saglik kurum/kurulusu tarafindan verilen hizmetlere ait basvuru numaralari; 5502 sayili Kanunun Ek 1 inci maddesine göre %5 ila %10 oraninda genel sonuçlar verecek sekilde basit rastgele yöntem ile örneklenerek incelenir.
(2) Örnekleme iptali ancak Kurum bilgi islem sisteminden kaynaklanan teknik sorun nedeniyle yapilabilir.
(3) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen saglik kurum/kurulusuna ait fatura eki belgelerin tamami incelenir.
(4) Kurum ihtiyaç duydugu hallerde fatura eki belgelerin tamamini incelemeye yetkilidir.
Fatura eki belgelerin incelenmesi
MADDE 7 – (1) Saglik kurum/kurulusu tarafindan sunulan saglik hizmetlerine ait fatura eki belgeler, Kurumca görevlendirilen personel ve komisyonlar tarafindan ilgili mevzuat ve tibbi uygunluk yönünden incelenir.
Itirazlar
MADDE 8 – (1) Saglik kurum/kurulusu, incelenen fatura dönemine ait olusan kesinti tutari ve gerekçelerine iliskin kabul ya da itiraz yönündeki kararini, Kurum bilgi islem sisteminde “incelendi” ibaresinin belirdigi veya teblig edildigi tarihi takip eden 5 is günü içinde Kurum bilgi islem sistemi üzerinden bildirir. Üçüncü basamak saglik hizmeti sunucularinda bu süre 10 is günüdür.
(2) Itiraz dilekçesinde gerekçesi belirtilmemis olan itirazlar degerlendirmeye alinmaz.
(3) Saglik kurum/kurulusu, incelenen manuel faturalara ait olusan kesinti tutari ve gerekçelerine iliskin kabul ya da itiraz yolundaki kararini, Kurumca incelemenin bittigine dair yazinin saglik kurum/kurulusuna teblig edildigi tarihi takip eden 5 is günü içinde Kuruma elden veya faks yoluyla itiraz gerekçeleri ile birlikte bildirir. Itirazlarin faks ile bildirilmesi halinde, bildirimin aslinin elden, iadeli taahhütlü posta ya da kargoya 3 is günü içerisinde verilerek Kuruma gönderilmesi gerekir. Belirtilen süre içinde itiraz etmeyen saglik kurum/kurulusu tarafindan kesinti tutari kabul edilmis sayilir.
(4) Incelenen fatura dönemi ile ilgili olarak Kuruma yapilan itirazlar nihaidir. Saglik kurum/kurulusu tarafindan, ayni fatura dönemiyle ilgili olarak Kuruma yeniden herhangi bir itirazda bulunulamaz.
(5) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen saglik kurum/kurulusu tarafindan yapilan itirazlar ile saglik kurum/kurulusu tarafindan Kurum bilgi islem sistemi kullanilmadan Kuruma manuel fatura edilen saglik hizmetlerine ait faturalara yapilan itirazlar 5 inci maddenin ikinci fikrasi kapsaminda Kurum resmi internet sitesinde duyurulan ilgili birim tarafindan degerlendirilerek karara baglanir.
Saglik kurum/kurulusu itiraz degerlendirme komisyonu
MADDE 9 – (1) Komisyon, saglik sosyal güvenlik merkez müdürünün görevlendirecegi uzman tabip, tabip, dis tabibi veya eczacilar arasindan iki personel ile saglik kurum/kurulusunun hak ve alacaklarindan vazgeçme konusunda yetkilendirilmis saglik kurum/kurulusunda çalisma izin belgesi ile görev yapan bir hekimin katilimi ile üç üyeden olusur. Saglik kurum/kurulusu bünyesinde çalisma izin belgesi ile görev yapan hekimin olmamasi halinde saglik kurum/kurulusu kanuni temsilcisi Komisyona üye olarak katilir. Saglik kurum/kurulusu adina toplantiya katilacak kisinin yetki/görevlendirme belgesi toplantidan önce Kuruma ibraz edilir. Komisyonun kurulmasi ve karar almasi için üyelerin tamaminin bulunmasi esastir.
(2) Komisyon, inceleme birimleri tarafindan yapilan inceleme sonucu olusan kesinti tutarlarina saglik kurum/kurulusu tarafindan yapilan itirazlari degerlendirmek üzere itirazin Kurum kayitlarina girdigi tarihi takip eden 5 is günü içerisinde toplanir.
(3) Komisyon tarafindan kararlar en fazla 30 is günü içerisinde ve oy birligi ile alinir. Komisyon tarafindan alinan kararlar nihai olup Komisyona veya Kuruma yapilacak itirazlar degerlendirmeye alinmaz.
(4) Komisyon tarafindan karara baglanamayan itirazlar ise, gerekçeleri ile birlikte Saglik Kurum/Kurulusu Itiraz Degerlendirme Üst Komisyonuna intikal ettirilir.
(5) Komisyon, itiraza konu basvuru/takip numaralarina ait fatura eki belgelerle ilgili bilgi ve belgeyi saglik kurum/kurulusundan talep etme yetkisine sahiptir.
(6) Komisyon, ilgili mevzuata aykiri olarak fatura edildigini tespit ettigi örneklenmis diger takipleri de inceleyebilir, incelenmesini isteyebilir.
(7) Komisyon toplantilarina saglik kurum/kurulusu yetkilisinin mücbir sebepler hariç olmak üzere katilmamasi halinde, diger üyeler tarafindan bu durum tutanak altina alinir, yapilan kesintilere ait itirazlar katilimcilar tarafindan degerlendirilerek karara baglanir. Alinan karar nihai olup karar ile ilgili Kuruma itirazda bulunulamaz.
(8) Saglik sosyal güvenlik merkezlerinde gerektiginde birden fazla Saglik Kurum/Kurulusu Itiraz Degerlendirme Komisyonu kurulabilir. Ayni saglik kurum/kurulusuna ait ayni fatura dönemi için birden fazla Saglik Kurum/Kurulusu Itiraz Degerlendirme Komisyonu kurulamaz.
Saglik kurumu/kurulusu itiraz degerlendirme üst komisyonu
MADDE 10 – (1) Komisyon, Kurumun merkez ve tasra teskilati kadrolarinda bulunan, 14/7/1965 tarihli ve 657 sayili Devlet Memurlari Kanununda belirtilen saglik hizmetleri sinifi personelinden görevlendirilen en az bes üyeden olusur. Kurum, üçüncü basamak resmi saglik kurumlarinda görevli uzman tabiplerden de üye belirleyebilir. Komisyonun kurulmasi ve karar almasi için üyelerin tamaminin bulunmasi esastir.
(2) Komisyon, Kurum bilgi islem sistemi üzerinden gelen itirazlari degerlendirmek üzere ileti tarihini izleyen 10 is günü içinde toplanir. Komisyon, itiraza ait Kurum bilgi islem sistemi üzerinden gönderilen fatura eki belgeleri ilgili mevzuat ve tibbi uygunluk yönünden incelenir.
(3) Komisyon tarafindan kararlar en çok 10 is günü içinde ve salt çogunluk ile alinir.
(4) Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürü, Komisyon üyelerini belirleme ve degistirme yetkisine sahip olup gerektiginde birden fazla Komisyon kurabilir.
(5) Komisyon tarafindan alinan kararlar nihai olup Komisyona veya Kuruma yapilacak itirazlar degerlendirmeye alinmaz.
(6) Alinan kararlar MEDULA sistemi üzerinden ilgililere bildirilir.

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
Eczane Fatura Eki Belgelerinin Örneklenmesi ve Incelenmesi
Fatura eki belgelerin örneklenmesi
MADDE 11 – (1) Eczaneler tarafindan karsilanan reçetelerden;
a) A grubu reçeteler %10,
b) B grubu reçeteler %5,
c) C grubu reçeteler;
1) Sirali dagitim kapsami disinda kalan ve ayri faturalandirilan reçetelerin tamami,
2) Sirali dagitim kapsaminda olmasina ragmen ayri faturalandirilan reçetelerin tamami,
3) Sirali dagitim kapsaminda olan diger reçeteler %10 oraninda,
genel sonuçlar verecek sekilde basit rastgele yöntem ile örneklenerek incelenir.
(2) Fatura gruplarindaki reçete sayisinin 10’dan az olmasi durumunda tamami incelenir. Örneklemin 10 adetten az olmasi durumunda reçete sayisi 10’a tamamlanir.
(3) Kurum bilgi islem sisteminden kaynaklanan nedenler veya faturanin eczaneye iade edilmesini gerektiren nedenler haricinde örnekleme iptali yapilmaz.
(4) Kurum ihtiyaç duydugu hallerde fatura eki belgelerin tamamini incelemeye yetkilidir.
Fatura eki belgelerin incelenmesi
MADDE 12 – (1) Örnekleme yöntemini kabul eden eczanelerin reçete ve eklerinden sadece örnekleme sonucu tespit edilen reçete ve ekleri, örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczanelerin ise tüm reçete ve ekleri Kurumca yayimlanan mevzuat ve sözlesme/protokol hükümlerine uygunlugu yönünden Kurumca görevlendirilen personel tarafindan fatura teslim tarihleri dikkate alinarak incelenir.
Itirazlar
MADDE 13 – (1) Eczane, incelenen fatura dönemine ait olusan kesinti tutari ve gerekçelerine iliskin kabul ya da itiraz yönündeki kararini, Kurum bilgi islem sisteminde “incelendi” ibaresinin belirdigi veya teblig edildigi tarihi takip eden 5 is günü içinde Kurum bilgi islem sistemi üzerinden bildirir. Itiraza konu her bir reçeteye iliskin gerekçelerin yer aldigi itiraz dilekçesi Kurumun resmi internet sitesinde duyurulan ilgili birimine verilir. Itirazlarin faks ile bildirilmesi halinde, bildirimin aslinin elden, iadeli taahhütlü posta ya da kargoya 3 is günü içerisinde verilerek Kuruma gönderilmesi gerekir. Belirtilen süre içinde itiraz etmeyen eczanelerin kesinti tutari eczane tarafindan kabul edilmis sayilir.
(2) Itiraz dilekçesinde gerekçesi belirtilmemis olan itirazlar degerlendirmeye alinmaz.
(3) Itiraz sürelerinin tespitinde itiraza iliskin evrakin elden verilmesi ya da itirazin normal posta ile yapilmasi halinde Kurum kayitlarina girdigi tarih, iadeli taahhütlü posta ya da kargo yoluyla gönderilmesi halinde ise posta ya da kargoya verilis tarihi elektronik ortamda yapilmasi durumunda da sisteme kayit tarihi esas alinir.
(4) Kurumca örnekleme yöntemi ile yapilan inceleme sonucunda tespit edilen kesinti oraninin;
a) A ve C grubu reçeteler için %3’ün, B grubu reçeteler için %5’in altinda olmasi halinde yalnizca kesinti yapilan reçetelerin Eczane Itiraz Degerlendirme Komisyonunca incelenmesi için,
b) A ve C grubu reçeteler için %3’ün, B grubu reçeteler için %5’in üzerinde olmasi halinde,
kesinti yapilan reçetelerin Eczane Itiraz Degerlendirme Komisyonunca incelenmesi ya da Eczane Itiraz Degerlendirme Komisyonuna iletilmeksizin reçete inceleyen birimler tarafindan reçetelerin tamaminin incelenmesi için itirazda bulunulabilir.
c) Tamami incelenen reçetelerde kesinti oraninin artmasi durumunda örneklem disindaki reçeteler için ayrica itirazda bulunulabilir.
(5) Reçetelerin Eczane Itiraz Degerlendirme Komisyonunca degerlendirilmesinin ardindan ilgili faturanin tamaminin incelenmesi talep edilemez.
(6) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczanelerin kesintilerle ilgili itirazlari ise saglik sosyal güvenlik merkezi tarafindan degerlendirilerek karara baglanir.
Eczane itiraz degerlendirme komisyonu
MADDE 14 – (1) Komisyon, saglik sosyal güvenlik merkezi müdürü veya görevlendirecegi personel baskanliginda, saglik sosyal güvenlik merkezinde görev yapan bir saglik hizmetleri sinifi personeli ile reçetesi incelenen eczaci ve bölge eczaci odasindan bir eczaci olmak üzere toplam dört üyeden olusur. Reçetesi incelenen eczacinin Komisyona katilamamasi halinde hak ve alacaklarindan vazgeçme konusunda yetkilendirilmis baska bir eczaci Komisyona katilabilir. Komisyonun kurulmasi ve karar almasi için üyelerin tamaminin bulunmasi esastir.
(2) Komisyon, inceleme birimleri tarafindan yapilan inceleme sonucu olusan kesinti tutarlarina eczane tarafindan yapilan itirazlari degerlendirmek üzere itirazin Kurum kayitlarina girdigi tarihi takip eden 5 is günü içinde toplanir.
(3) Komisyon tarafindan kararlar en fazla 30 is günü içerisinde ve oy birligi ile alinir. Esitlik olmasi halinde konu Eczane Itiraz Degerlendirme Üst Komisyonuna intikal ettirilir.
(4) Komisyonda, eczane tarafindan itiraz edilen reçete ve eki belgelerin incelemesi yapilir. Komisyon, itiraza konu reçetelere ait her türlü bilgi ve belgeyi eczaneden talep etme yetkisine sahiptir.
(5) Komisyon toplantilarina reçetesi incelenen eczaci veya yerine yetkilendirilen kisinin mücbir sebepler hariç olmak üzere katilmamasi halinde, diger üyeler tarafindan bu durum tutanak altina alinir ve yapilan kesintilere ait itirazlar katilimcilar tarafindan degerlendirilerek karara baglanir. Alinan kararlar nihai olup karar ile ilgili Kuruma itirazda bulunulamaz.
(6) Komisyonda alinan kararlar tutanak altina alinarak Komisyon kararinin sonucu hakkinda itiraz eden eczaneye yazili olarak bilgi verilir.
(7) Etik kurallar çerçevesinde Komisyona katilan üyelere yetki ve sorumluklarina iliskin taahhüt imzalatilir.
Eczane itiraz degerlendirme üst komisyonu
MADDE 15 – (1) Komisyon, Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürünün görevlendirdigi iki uzman tabip, tabip, dis tabibi veya eczaci ile Türk Eczacilar Birligini temsilen Merkez Heyeti üyelerinden bir kisi olmak üzere toplam üç üyeden olusur.
(2) Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürü gerektiginde birden fazla Komisyon kurabilir.
(3) Komisyonda; Eczane Itiraz Degerlendirme Komisyonunda oy birligi ile karar alinamamis olan reçete ve eki belgelerin incelemesi yapilir.
(4) Komisyon, itiraza konu reçetelere ait her türlü bilgi ve belgeyi inceleme ve talep etme yetkisine sahiptir.
(5) Komisyon 15 günde bir toplanir. Itirazlar Komisyona gelis sirasina göre en geç 90 gün içerisinde incelenerek oy çoklugu ile karara baglanir.
(6) Etik kurallar çerçevesinde, Komisyona katilan üyelere yetki ve sorumluklarina iliskin taahhüt imzalatilir.
BESINCI BÖLÜM
Görmeye Yardimci Tibbi Malzeme Fatura Eki Belgelerin Örneklenmesi ve Incelenmesi
Fatura eki belgelerin örneklenmesi
MADDE 16 – (1) Ilgili mevzuatta tanimlanmis olan raporla temin edilen; gözlük, cam ve çerçeve bedellerine ait fatura eki belgelerin tamami incelenir, diger fatura eki belgeler ise 5502 sayili Kanunun Ek 1 inci maddesine göre %5 ila %10 oraninda genel sonuçlar verecek sekilde basit rastgele yöntem ile örneklenerek incelenir.
(2) Örneklenen fatura eki belgelerin sayisinin 10’dan az olmasi durumunda tamami incelenir.
(3) Kurum ihtiyaç duydugu hallerde fatura eki belgelerin tamamini incelemeye yetkilidir.
Fatura eki belgelerin incelenmesi
MADDE 17 – (1) Örnekleme yöntemini kabul eden optisyenlik müesseselerinin sadece örnekleme sonucu tespit edilen fatura eki belgeleri; örnekleme yöntemini kabul etmeyen optisyenlik müesseselerinin ise, tüm fatura eki belgeleri Kurumca yayimlanan mevzuat ile sözlesme hükümlerine uygunlugu yönünden fatura inceleme birimleri tarafindan incelenir.
(2) Yurt disi sigortalilara ait reçetelerde provizyon sorgulamasi yapilabilen ülke sigortalilari hariç, sosyal güvenlik il müdürlüklerince düzenlenmis ve onaylanmis Sosyal Güvenlik Sözlesmesine Göre Saglik Yardim Belgesinin asli veya fotokopisi ile müracaat eden kisilere ait faturalar ülke bazinda ayri ayri olmak üzere manuel olarak düzenlenir ve tamami incelenir.
Itirazlar
MADDE 18 – (1) Optisyenlik müessesesi, incelenen fatura dönemine ait olusan kesinti tutari ve gerekçelerine iliskin kabul ya da itiraz yönündeki kararini, Kurum bilgi islem sisteminde “incelendi” ibaresinin belirdigi veya teblig edildigi tarihi takip eden 5 is günü içinde Kurum bilgi islem sistemi üzerinden bildirir. Itiraza konu her bir reçeteye iliskin gerekçelerin yer aldigi itiraz dilekçesi Kurumun resmi internet sitesinde duyurulan ilgili birimine verilir. Itirazlarin faks ile bildirilmesi halinde, bildirimin aslinin elden, iadeli taahhütlü posta ya da kargoya 3 is günü içerisinde verilerek Kuruma gönderilmesi gerekir. Belirtilen süre içinde itiraz etmeyen optisyenlik müessesesi tarafindan, kesinti tutari kabul edilmis sayilir.
(2) Itiraz sürelerinin tespitinde, itiraz belgesinin elden verilmesi veya itirazlarin normal posta ile yapilmasi halinde belgenin Kurum kayitlarina girdigi tarih, iadeli taahhütlü posta araciligiyla yapilmasi halinde ise postaya verilis tarihi esas alinir.
(3) Itiraz dilekçesinde gerekçesi belirtilmemis olan itirazlar degerlendirmeye alinmaz.
(4) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen optisyenlik müessesesi tarafindan yapilan itiraz, Kurumun resmi internet sitesinde duyurulan ilgili birim tarafindan degerlendirilerek karara baglanir.
(5) Kurumca örnekleme yöntemi ile yapilan inceleme sonucunda tespit edilen kesinti oraninin %5’in üzerinde olmasi halinde;
a) Kesinti yapilan reçetelerin Görmeye Yardimci Tibbi Malzeme Itiraz Degerlendirme Komisyonunca incelenmesi ya da Görmeye Yardimci Tibbi Malzeme Itiraz Degerlendirme Komisyonuna iletilmeksizin reçete inceleyen birimler tarafindan reçetelerin tamaminin incelenmesi için itirazda bulunulabilir.
b) Tamami incelenen reçetelerde kesinti oraninin artmasi durumunda örneklem disindaki reçeteler için itirazda bulunulabilir.
(6) Reçetelerin Görmeye Yardimci Tibbi Malzeme Itiraz Degerlendirme Komisyonunca degerlendirilmesinin ardindan ilgili faturanin tamaminin incelenmesi talep edilemez.
(7) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen optisyenlik müessesesinin kesintilerle ilgili itirazlari ise saglik sosyal güvenlik merkezi tarafindan degerlendirilerek karara baglanir.
Görmeye yardimci tibbi malzeme itiraz degerlendirme komisyonu
MADDE 19 – (1) Komisyon, sosyal güvenlik il müdürü, saglik sosyal güvenlik merkez müdürü veya görevlendirecegi personel baskanliginda, sosyal güvenlik il müdürlügünde veya saglik sosyal güvenlik merkez müdürlügünde görev yapan bir personel ile fatura eki belgeleri incelenen optisyenlik müessesesinin hak ve alacaklarindan vazgeçme konusunda yetkilendirilmis olan bir temsilcisi olmak üzere üç üyeden olusur.
(2) Komisyon, inceleme birimleri tarafindan yapilan inceleme sonucu olusan kesinti tutarlarina optisyenlik müessesesi tarafindan yapilan itirazlari degerlendirmek üzere itirazin Kurum kayitlarina girdigi tarihi takip eden 5 is günü içinde toplanir.
(3) Komisyon kararlari 10 is günü içerisinde oyçoklugu ile alinir.
(4) Komisyonda, optisyenlik müessesesi tarafindan itiraz edilen reçete ve eki belgelerin incelemesi yapilir.
(5) Komisyon, itiraza konu reçetelere ait her türlü bilgi ve belgeyi optisyenlik müessesesinden talep etme yetkisine sahiptir.
(6) Komisyon toplantilarina reçetesi incelenen optisyenlik müessesesinin yetkilendirilmis temsilcisinin mücbir sebepler hariç olmak üzere katilmamasi halinde, diger üyeler tarafindan bu durum tutanak altina alinir ve yapilan kesintilere ait itirazlar katilimcilar tarafindan degerlendirilerek karara baglanir. Alinan kararlar nihai olup karar ile ilgili Kuruma itirazda bulunulamaz.
(7) Komisyonda alinan kararlar tutanak altina alinarak komisyon kararinin sonucu hakkinda itiraz eden optisyenlik müessesesine yazili olarak bilgi verilir.
(8) Komisyon tarafindan alinan kararlar nihai olup Komisyona veya Kuruma yapilacak itirazlar degerlendirmeye alinmaz.
ALTINCI BÖLÜM
Sözlesmeli Satis Merkezi/Merkez Tarafindan Ayakta Tedavide Kullanilan Tibbi
Malzemelere Ait Fatura Eki Belgelerin Örneklenmesi ve Incelenmesi
Fatura eki belgelerin örneklenmesi
MADDE 20 – (1) Ilgili mevzuatta tanimlanmis olan tibbi malzeme fatura eki belgeleri 5502 sayili Kanunun Ek 1 inci maddesine göre %5 ila %10 oraninda genel sonuçlar verecek sekilde basit rastgele yöntem ile örneklenerek incelenir. Reçete sayisinin 10’dan az olmasi durumunda tamami incelenir.
(2) Kurum ihtiyaç duydugu hallerde fatura eki belgelerin tamamini incelemeye yetkilidir.
Fatura eki belgelerin incelenmesi
MADDE 21 – (1) Kurumla sözlesmeli satis merkezi/merkez tarafindan düzenlenen fatura eki belgelerin incelenmesinde;
a) Kurumca yayimlanan mevzuat ve sözlesme hükümlerinde yapilan düzenlemelere göre reçetelerinin tamaminin incelenmesi hüküm altina alinmis olan satis merkezi/merkez haricinde,
b) %5 ila %10 oraninda örnekleme yöntemini kabul eden satis merkezi/merkez reçete ve eklerinden sadece örnekleme sonucu tespit edilen reçete ve ekleri,
c) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen satis merkezinin/merkezin tüm reçete ve ekleri,
Kurumca görevlendirilen personel tarafindan ilgili mevzuat, sözlesme hükümleri ve tibbi uygunluk yönünden incelenir.
(2) Yurt disi sigortalilara ait reçetelerde, sosyal güvenlik il müdürlüklerince düzenlenmis ve onaylanmis Sosyal Güvenlik Sözlesmesine Göre Saglik Yardim Belgesi asli veya fotokopisi ile müracaat eden kisilere ait faturalar ülke bazinda ayri ayri olmak üzere manuel olarak düzenlenir ve tamami incelenir.
Itirazlar
MADDE 22 – (1) Tibbi malzeme satis merkezi/merkez, incelenen fatura dönemine ait olusan kesinti tutari ve gerekçelerine iliskin kabul ya da itiraz yönündeki kararini, Kurum bilgi islem sisteminde ‘‘incelendi’’ ibaresinin belirdigi veya teblig edildigi tarihi takip eden 5 is günü içinde Kurum bilgi islem sistemi üzerinden bildirir. Itiraza konu her bir reçeteye iliskin gerekçelerin yer aldigi itiraz dilekçesi Kurumun resmi internet sitesinde duyurulan ilgili birimine verilir. Itirazlarin faks ile bildirilmesi halinde, bildirimin aslinin elden, iadeli taahhütlü posta ya da kargoya 3 is günü içerisinde verilerek Kuruma gönderilmesi gerekir. Belirtilen süre içinde itiraz etmeyen tibbi malzeme satis merkezleri tarafindan kesinti tutari kabul edilmis sayilir.
(2) Itiraz dilekçesinde gerekçesi belirtilmemis olan itirazlar degerlendirmeye alinmaz.
(3) Itiraz sürelerinin tespitinde itiraza iliskin evrakin elden verilmesi ya da itirazin normal posta ile yapilmasi halinde Kurum kayitlarina girdigi tarih, iadeli taahhütlü posta ya da kargo yoluyla gönderilmesi halinde ise posta ya da kargoya verilis tarihi elektronik ortamda yapilmasi durumunda da sisteme kayit tarihi esas alinir.
(4) Kurumca yayimlanan mevzuat ve sözlesme hükümlerinde yapilan düzenlemelere göre reçetelerinin tamaminin incelenmesi hüküm altina alinmis satis merkezi/merkez ve örnekleme yöntemini kabul etmeyen satis merkezi/merkez tarafindan yapilan itiraz Tibbi Malzeme Itiraz Degerlendirme Komisyonu tarafindan degerlendirilerek karara baglanir.
(5) Kurumca örnekleme yöntemi ile yapilan inceleme sonucunda tespit edilen kesinti oraninin %10’un üzerinde olmasi halinde;
a) Kesinti yapilan reçetelerin Tibbi Malzeme Itiraz Degerlendirme Komisyonunca incelenmesi ya da Tibbi Malzeme Itiraz Degerlendirme Komisyonuna iletilmeksizin reçete inceleyen birimler tarafindan, reçetelerin tamaminin incelenmesi için itirazda bulunulabilir.
b) Tamami incelenen reçetelerde kesinti oraninin artmasi durumunda örneklem disindaki reçeteler için itirazda bulunulabilir.
(6) Incelenen fatura dönemi ile ilgili olarak Komisyona yapilan itirazlarla ilgili alinan kararlar nihaidir. Satis merkezi/merkez tarafindan, ayni fatura dönemiyle ilgili olarak Kuruma yeniden herhangi bir itirazda bulunulamaz.
Ayakta tedavide kullanilan tibbi malzeme itiraz degerlendirme komisyonu
MADDE 23 – (1) Komisyon, Saglik Sosyal Güvenlik Merkezi Müdürü veya görevlendirecegi personel baskanliginda, Saglik Sosyal Güvenlik Merkezinde görev yapan bir saglik hizmetleri sinifi personeli ile fatura eki belgeleri incelenen satis merkezinin/merkezin hak ve alacaklarindan vazgeçme konusunda yetkilendirilmis olan bir temsilcisi olmak üzere üç üyeden olusur.
(2) Komisyon, inceleme birimleri tarafindan yapilan inceleme sonucu olusan kesinti tutarlarina satis merkezi/merkez tarafindan yapilan itirazlari degerlendirmek üzere itirazin Kurum kayitlarina girdigi tarihi takip eden 5 is günü içinde toplanir.
(3) Komisyon kararlari 10 is günü içerisinde oy çoklugu ile alinir.
(4) Komisyon toplantilarina reçetesi incelenen satis merkezinin/merkezin yetkilendirilmis temsilcisinin mücbir sebepler hariç olmak üzere katilmamasi halinde, diger üyeler tarafindan bu durum tutanak altina alinir ve yapilan kesintilere ait itirazlar katilimcilar tarafindan degerlendirilerek karara baglanir.
(5) Alinan kararlar nihai olup karar ile ilgili Kuruma itirazda bulunulamaz.
(6) Komisyon, itiraza konu fatura eki belgelere ait her türlü bilgi ve belgeyi satis merkezinden/merkezden talep etme yetkisine sahiptir.
(7) Komisyon tarafindan alinan kararlar ile ilgili MEDULA-Tibbi Malzeme Provizyon Sistemi üzerinde yapilmasi gereken degisiklikler, Komisyon ya da ilgili merkez müdürü tarafindan görevlendirilen personel tarafindan yapilir.
(8) Komisyonda alinan kararlar tutanak altina alinarak Komisyon kararinin sonucu itiraz eden satis merkezine/merkeze yazili olarak bildirir.

YEDINCI BÖLÜM
Ödeme Islemleri
Ödeme islemleri
MADDE 24 – (1) Ödemeler her ayin 15 inci gününde yapilir. 15 inci günün hafta sonu veya resmi tatil olmasi halinde, ödeme takip eden ilk is gününde yapilir.
(2) Saglik hizmeti sunucusuna, fatura eki belgelerin teslim tarihinden itibaren 60 gün içerisinde incelemesi tamamlanmis olan fatura eki belgelerin, kesinti tutarlari hariç olmak üzere geri kalan tutari 60 inci güne kadar ödenir. Saglik hizmeti sunucusu serbest eczanelerce temin edilen kan ürünleri ve hemofili fatura eki belgelerinin teslim tarihinden itibaren 15 gün içerisinde incelemesi tamamlanmis olan fatura eki belgelerinin, kesinti tutarlari hariç olmak üzere geri kalan tutari 15 inci güne kadar ödenir.
(3) Teslim tarihinden itibaren 60 gün içerisinde incelenmesi tamamlanamayan saglik hizmetlerine ait fatura döneminde tahakkuk eden tutarin tamami 60 inci gün avans olarak ödenir ve inceleme islemlerine devam edilir. Saglik hizmeti sunucusu serbest eczanelerce temin edilen kan ürünleri ve hemofili fatura eki belgelerinin teslim tarihinden itibaren 15 gün içerisinde incelenmesi tamamlanamayan saglik hizmetlerine ait fatura döneminde tahakkuk eden tutarin tamami 15 inci gün avans olarak ödenir ve inceleme islemlerine devam edilir. Fatura ve eki belgeler, fatura teslim tarihinden itibaren üç ay içinde incelenerek avans hesabi kapatilir. Inceleme süresinin takip eden mali yila sirayet etmesi durumunda, avans artiklari hakkinda 5018 sayili Kanunun 35 inci maddesindeki akreditiflere iliskin hükümler uygulanir.
(4) Süresi içinde itirazlarin yapilmamasi durumunda kesinti tutari saglik hizmeti sunucusu tarafindan kabul edilmis sayilir ve inceleme sonucu belirlenen tutarda ödeme yapilir.
(5) Inceleme sonucu fazla ödeme yapildiginin tespiti hâlinde; söz konusu fazla ödeme saglik hizmeti sunucusunun varsa Kurumdaki alacagindan kanuni faizi ile birlikte mahsup edilir. Alacaginin bu miktari karsilamamasi veya alacaginin bulunmamasi durumunda ise genel hükümlere göre tahsil edilir.
(6) Saglik hizmeti sunucusuna ödenecek olan fatura tutarindan Kurum alacaklari mahsup edilerek geriye kalan tutar ilgili ödeme döneminde saglik hizmeti sunucusuna bildirilir ve süresinde ödenir.
(7) Götürü bedel sözlesmesi imzalayan Saglik Hizmet Sunucularinin ödemeleri taraflarca sözlesmede belirlenen sürelerde yapilir.
(8) Kurumca sözlesmesi/protokolü feshedilen veya yeni sözlesme/protokol yapilmayan saglik hizmeti sunucusuna; Kurum kayitlarinda bulunan tüm fatura dönemlerine ait inceleme, denetim ve itiraz islemleri sonuçlanincaya kadar herhangi bir ödeme yapilmaz.
(9) Kurumca sözlesmesi/protokolü nitelikli dolandiricilik nedeniyle feshedilen saglik hizmeti sunucusuyla herhangi bir nedenle sözlesme yenilenmis olsa dahi Kurum kayitlarinda bulunan tüm fatura dönemlerine ait inceleme, denetim ve itiraz islemleri sonuçlanincaya kadar herhangi bir ödeme yapilmaz.

SEKIZINCI BÖLÜM
Saglik Hizmeti Sunuculari Degerlendirme Islemleri
Saglik hizmeti sunuculari degerlendirme
MADDE 25 – (1) Kuruma iletilen sikâyet ve ihbar sonucu yapilan denetimler ile Kurum tarafindan yapilan planli denetim, inceleme ve sorusturmalar dogrultusunda;
a) Tespit edilen veya öngörülen Kurum zararinin; saglik hizmet sunucusunun ödemesinin durdurulmasinin talep edildigi tarihten önceki alti aylik muaccel veya müeccel alacaklarina ait fatura ortalamasinin % 5’inden fazla olmasi,
b) Inceleme veya sorusturma esnasinda Kurum zararina sebep olan fiillerin incelenebilen dönemlerin disindaki dönemlerde de gerçeklestigine dair emarelerin bulunmasi,
c) Saglik hizmeti sunucusunun saglik hizmeti vermemesi, inceleme veya sorusturma sürerken saglik hizmeti vermekten vazgeçmesi,
ç) Kayit ve belgelerini ibrazdan kaçinmasi,
d) Saglik hizmeti sunucusunun muvazaali olarak isletildigine dair delil veya emarelerin bulunmasi,
e) Saglik hizmeti sunucusunun diger isletmelerinde de Kurum zararina yol açan fiil ve eylemlerin varligi,
gibi hallerin gerçeklesmesi durumlarinda saglik hizmeti sunucusu hakkinda karar alinmak üzere Saglik Hizmeti Sunuculari Degerlendirme Komisyonuna iletilir.
Saglik hizmeti sunuculari degerlendirme komisyonu
MADDE 26 – (1) Komisyon, Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürü veya Genel Müdürünün görevlendirecegi bir Genel Müdür Yardimcisi baskanliginda Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürlügü bünyesinde görev alan iki Daire Baskani, Strateji Gelistirme Baskanliginda görevli bir daire baskani, Rehberlik ve Teftis Baskanliginda görevli bir refakat müfettisi, Hukuk Müsavirliginde görevli bir hukuk müsaviri ile komisyona iletilen dosyanin ön incelemesini yapan birimden yetkili bir personel olmak üzere yedi üyeden olusur.
(2) Saglik Hizmeti Sunuculari Degerlendirme Komisyonu ve Saglik Hizmeti Sunuculari Degerlendirme Üst Komisyonu sekretarya islemleri saglik hizmeti sunuculari sözlesmelerini yürüten Daire Baskanliginca yürütülür.
(3) Komisyon, ön incelemesi yapilan saglik hizmeti sunucusunu degerlendirmek üzere dosyanin Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürlügü kayitlarina girdigi tarihi takip eden 5 is günü içinde toplanir.
(4) Komisyonun kurulmasi ve karar almasi için üyelerin tamaminin bulunmasi esastir, kararlar oy çoklugu ile alinir. Alinan karar ilgili saglik hizmeti sunucusuna ve Kurumun ilgili birimlerine uygulanmak üzere ivedilikle teblig edilir.
(5) Alinan kararlara yapilacak itirazlarin, saglik hizmeti sunucusuna teblig edildigi tarihi takip eden bes is günü içinde Kuruma elden yapilmasi gerekir. Itiraz kararin uygulanmasini durdurmaz. Komisyon kararina yapilan itirazlar Saglik Hizmeti Sunuculari Degerlendirme Üst Komisyonunca degerlendirilir.
(6) Komisyon ödemesi durdurulacak tutarin üst sinirini, her bir ay için aylik fatura tutarinin % 80’ini geçmeyecek sekilde belirler.
Saglik hizmeti sunuculari degerlendirme üst komisyonu
MADDE 27 – (1) Komisyon, Kurum Baskani veya Kurum Baskaninin görevlendirecegi Baskan Yardimcisi baskanliginda Genel Saglik Sigortasi Genel Müdürü, Rehberlik ve Teftis Baskani, Birinci Hukuk Müsaviri ve Strateji Gelistirme Baskani olmak üzere bes üyeden olusur.
(2) Komisyon, Saglik Hizmeti Sunuculari Degerlendirme Komisyonunun aldigi karara itirazi degerlendirmek üzere itirazin Kurum kayitlarina girdigi tarihi takip eden bes is günü içinde toplanir.
(3) Komisyonun kurulmasi ve karar almasi için üyelerin tamaminin bulunmasi esastir, kararlar oy çoklugu ile alinir.
(4) Alinan kararlar nihai olup ilgili saglik hizmeti sunucusuna ve Kurumun ilgili birimlerine uygulanmak üzere ivedilikle teblig edilir.

DOKUZUNCU BÖLÜM
Son Hükümler
Yürürlük
MADDE 28 – (1) Bu Yönetmelik yayimi tarihinde yürürlüge girer.
Yürütme
MADDE 29 – (1) Bu Yönetmelik hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Baskani yürütür.